作者：李冬華 北京航天總院
概述：心房撲動，簡稱房撲，是一種大折返的房性心律失常，因其折返環(huán)通常占據(jù)了心房的大部分區(qū)域，故房撲又稱為大折返性房速。依其折返環(huán)解剖結(jié)構(gòu)及心電圖表現(xiàn)不同分為典型房撲(一型)及非典型房撲(二型)。典型房撲圍繞三尖環(huán)、終末和歐氏呈逆時針或順時針折返:其他已知的確定的房撲類型還包括圍繞心房手術切開癲痕的、心房特發(fā)性纖維化區(qū)域的、心房內(nèi)其他解剖結(jié)構(gòu)或功能性傳導屏障的大折返，由于引起這些房撲的。屏障多變，因此稱為非典型房撲。病因:臨床所見房撲較房顫為少。陣發(fā)性房撲可見于無器質(zhì)性心臟病患者，而持續(xù)性房撲則多伴有器質(zhì)性心臟病，如風濕性心臟病、冠心病、心肌病等。其他病因尚有房間隔缺損、肺栓塞，二尖瓣、三尖瓣狹窄或關閉不全，慢性心功能不全使心房擴大，以及涉及心臟的中毒性、代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進性心臟病、心包炎、乙醇中毒等，也可見于胸腔手術后、胸部外傷，甚至子宮內(nèi)的胎兒亦可發(fā)生。少數(shù)患者病因不明。兒童持續(xù)發(fā)作心房撲動增加猝死的可能性。
、臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力等癥狀。有些房撲患者癥狀較為隱匿，僅表現(xiàn)為活動時乏力。房撲可加重或誘發(fā)心力衰竭。
房撲可被看作是一種過渡性異常心電活動，常自行轉(zhuǎn)復為竇性心律或進展為房顫，持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年的房撲十分罕見。房撲引發(fā)的系統(tǒng)栓塞少于房顫。頸動脈竇按摩一般可使房撲時心室率逐步成倍數(shù)減慢，但難以轉(zhuǎn)復為竇性心律。一旦停止按摩，心室率即以相反的方式恢復如初。體力活動、增強交感神經(jīng)張力或減弱副交感神經(jīng)張力可成倍加快心室率。體格檢查:在頸靜脈波中可見快速撲動波，如果撲動波與下傳的OBS波群關系不變則第一心音強度亦恒定不變。有時聽診可聞及心房收縮音。
三、診斷
常用心電圖表現(xiàn)作為診斷:典型房撲的心房率通常在250~350次/分。基本心電圖特征表現(xiàn)為:①完全相同的規(guī)則的鋸齒形撲動波(F波)及持續(xù)的電活動(撲動波之間無等電位線):②心室律可規(guī)則或不規(guī)則:③ORS波群形態(tài)多正常，當出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導或原先合并有束支傳導阻滯時，ORS波群增寬，形態(tài)異常。撲動波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)或V,導聯(lián)中較清楚，按摩頸動脈竇或使用腺苷可暫時減慢心室反應，有助于看清撲動波。逆時針折返的F波心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈負向，V,導聯(lián)呈正向，V。導聯(lián)呈負向;順時針折返的F波心電圖特征則相反，表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈正向，V,導聯(lián)呈負向，V導聯(lián)呈正向。
典型房撲的心室率可以呈以下幾種情況。在未經(jīng)治療的患者，2:1房室傳導多見，心室率快而規(guī)則，此時心室率為心房率的一半;F波和ORS波群有固定時間關系，通常以4:1、6:1較為多見，3:1、5:1少見，心室率慢而規(guī)則;若房撲持續(xù)時，心室率明顯緩慢(除外藥物影響)，F(xiàn)波和QRS波群無固定時間關系，心室率慢而規(guī)則，表明有完全性房室傳導阻滯的存在;F波和 QRS波群無固定時間關系，通常以(2:1)~(7:1)傳導，心室率不規(guī)則。兒童、預激綜合征患者，偶見于甲狀腺功能亢進患者，心房撲動可以呈1:1的形式下傳心室，造成300次/分的心室率，從而產(chǎn)生嚴重癥狀。由于隱匿性傳導的存在，RR間期可出現(xiàn)長短交替。不純房撲(或稱撲動-動)心房率常快于單純房撲，其F波形態(tài)及時限亦變化多樣。在某些情況下，此種心電圖特點提示心房電活動的不一致。例如，一側(cè)心房為顫動樣激動，同時另一側(cè)心房可能被相對緩慢且規(guī)整的撲動樣激動所控制。現(xiàn)已證實，房內(nèi)傳導時間延長是房撲發(fā)生的危險因素之一。
如上所述，由于非典型房撲的折返環(huán)(不依賴下腔靜脈至三尖瓣環(huán)之間的峽部)變異性很大，因此非典型房撲的大折返心電圖特征存在很大差異，心房率或F波形態(tài)各不相同。然而，非典型房撲的F波頻率通常與典型房撲相同，即250~350次/分
四、治療
(一)直流電復律
如果房撲患者有嚴重的血流動力學障礙或心力衰竭，應立即給予同步直流電復律，所需能量相對較低(50J)。若電休克引起房顫，可用較高的能量再次進行電休克以求恢復實性心律，或根據(jù)臨床情況不予處理。少數(shù)患者在恢復竇性心律即刻有發(fā)生血栓栓塞的可能。
(二)心房程序調(diào)搏
食管調(diào)搏或右心房導管快速心房起搏在大多數(shù)患者中可有效終止一型房撲或部分二型房撲，恢復實性心律或轉(zhuǎn)變?yōu)榘橛休^慢心室率的心房顫動，臨床癥狀改善。
(三)藥物治療
可選用胺碘酮、洋地黃、鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑減慢房撲時的心室率，若心房撲動持續(xù)存在，可試用Ia和Ic類抗心律失常藥物以恢復實性心律和預防復發(fā)。小劑量(200mg/d)胺碘酮也可預防復發(fā)。除非心房撲動時的心室率已被洋地黃、鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑減慢，否則不應使用【類和Ⅲ類抗心律失常藥物，因上述藥物有抗膽堿作用，且【類抗心律失常藥物能減慢F波頻率，使房室傳導加快，引起1:1傳導，使心室