作者：夏雪培 北京市海淀醫院

甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、自身免疫甲狀腺炎以及甲狀腺結節和甲狀腺癌。甲狀腺疾病已經成為常見病和多發病，中國31省市78470例成年人的流行病學調查（TIDE研究）結果顯示，老年人甲狀腺疾病患病率高于總體人群，其中甲減和亞臨床甲減、亞臨床甲亢、甲狀腺結節的患病率均隨年齡增加而增加。老年人因增齡導致生理功能和機體調節能力變化，以及常多發共患疾病，使得老年人甲狀腺疾病在臨床表現、診斷標準、治療考量和治療目標等方面均與普通成人存在一定差異。本《共識》針對甲亢、甲減、甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌（DTC）分別給予系統的診療指導意見。
1、老年人甲狀腺疾病的診斷和評估
促甲狀腺激素（TSH）是診斷亞臨床甲狀腺疾病最敏感的指標。但是，增齡會影響TSH參考范圍的上限。美國NHANES III調查發現，40歲以上每增加10歲，TSH正常范圍上限升高0.2~0.3 mU/L，70~80歲及 80歲以上人群的TSH正常上限范圍比60~70歲人群高1.6 mU/L 或3.2 mU/L。我國31省市碘與甲狀腺疾病調查也發現，隨著年齡的增長，TSH的97.5百分位數升高，每增加10歲血清TSH的上限值升高0.534 mU/L。這種TSH隨增齡的變化反映了老年人下丘腦-垂體-甲狀腺軸變化，可能是老年人減緩自身分解代謝的一種保護機制。
在目前的臨床實踐和流行病學研究中發現亞臨床甲減在老年人中最常見，患病率近 20%，但是大多數屬于輕度亞臨床甲減，僅有10% 的患者水平≥10 mU/L。利用全國十城市調查的數據分析顯示，與采用試劑盒 TSH參考范圍相比，如果采用年齡特異性TSH參考范圍，≥65歲的老年人亞臨床甲減患病率由 19.87% 降至 3.3%，臨床甲減患病率也有一定程度降低。是否應該建立年齡特異性的正常參考范圍來診斷老年臨床甲減值得探討。本版共識仍沿用成人 TSH參考范圍診斷疾病，因為目前尚缺乏改變老年人TSH參考范圍對健康結局影響的研究證據。然而，后續推薦中基于臨床研究證據建議的老年人甲減治療目標，以及亞臨床甲減 治療選擇的年齡分層管理，實際上與增齡至生理性TSH水平升高的認識相切合。
老年人甲狀腺疾病患者的特點在于常并存會影響其健康狀態的老年綜合征、多種共病以及多重用藥，所以該共識強調采用老年綜合評估（CGA），包括使用工具量表評估日常生活能力、移動/平衡能力、理解/交流能力、生活質量等，以及對營養不良和肌少癥等疾病狀態進行動態評估，了解整體健康狀態及干預后變 化，以個體化制定或調整治療方案，最大限度改善功能狀態、提高生活質量。CGA評估要應用于各類型老年甲狀腺疾病患者中，貫穿診療過程的始終，這一點特別值得內分泌科醫生的重視。 老年人甲狀腺疾病患病率高、癥狀隱匿、危害較大，雖然不推薦在普通老年人群中篩查甲狀腺疾病，但是建議老年人在入住養老院、住院、常規健康體檢時篩查甲減，尤其是老年女性和具有甲狀腺疾病家族史等高危因素的老年人，篩查的指標首選TSH。
2、老年人甲亢的特點及治療方案的選擇
老年人甲亢與普通成人相比具有以下臨床特點：Graves 病（GD）甲亢的甲狀腺腫大程度低，高代謝癥候群表現不明顯，淡漠型甲亢相對常見，易伴發心率失常如心房顫動和心功能不全。因此要注意識別出這些不典型的老年甲亢患者，避免漏診和誤診。
臨床甲亢對心臟、骨骼和認知功能等均有不良影響，應積極治療。抗甲狀腺藥物（ATDs）、放射性碘（131I）和手術治療均是老年甲亢患者可選的治療方案。由于老年人甲亢病因毒性多結節性甲狀腺腫比例高于年輕患者、心房顫動和心功能不全風險高、ATD治療停藥后復發對老年人健康威脅大等原因，對于老年甲亢更傾向于推薦應用131I徹底治療甲亢。對于病情較重者，131I治療前后宜應用 ATDs 控制甲功，應用β受體阻滯劑控制心室率。病情較輕且無心臟并發癥的老年GD甲亢患者首選ATDs治療。生存期短或不適合行131I或手術治療的毒性多結節性甲狀腺腫或 高功能腺瘤者也可選擇 ATDs 長期維持治療。老年甲亢患者甲狀腺激素升高程度多低于年輕患者，ATDs敏感性更高， 但ATDs副作用風險更大且呈劑量依賴性，建議起始藥物劑量不宜過大。ATDs在老年人中的副作用有肝毒性和粒細胞缺乏癥，均較年輕患者更易出現，發生粒細胞缺乏時致死率高于年輕人，要注意監測，并取得患者和家屬的知情。ATDs 療程要足夠12~18 個月，但停藥復發率仍然在50% 左右，為了避免甲亢復發對心血管的不良反應，對衰弱的老年患者、甲亢復發且不能131I 治療者可長期小劑量 ATDs 維持治療。
老年亞臨床甲亢分類與成人相同：根據血清TSH 水平分為輕度（0.1 mU/L~正常值范圍下限）和重度（<３個月）；根據病因分為內源性和外源性，診斷時應予以鑒別。重度亞臨床甲亢增加老年人心血管系統、骨質疏松與骨折、認知功能損 害與癡呆等風險，危害比較明確，推薦按照甲亢治療。輕度亞臨床甲亢也增加老年人心血管系統疾病的絕對風險，酌情考慮治療，如持續性內源性輕度亞臨床甲亢伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各種心臟疾病，建議予以治療。
3、老年人甲減個體化起始治療及分層達標
老年臨床甲減患者起病隱匿、進展緩慢，但對健康危害較大，增加多器官系統疾病風險，如心血管疾病、認知障礙，貧血等。因此建議高危和特定人群應篩查甲減，診斷明確者 推薦甲狀腺激素替代治療。由于老年共病等，強調治療前需 進行 CGA，尤其要了解心臟疾病及危險因素，對于存在心絞痛者，完善冠狀動脈照影等檢查，必要時先行血管重建治療。
治療首選左甲狀腺素（LT4），不推薦干甲狀腺片。LT4 12.5~25 μg/d 小劑量起始，緩慢調整劑量。推薦老年人甲減的控制目標根據年齡、心臟和骨骼風險個體化分層：無心臟疾病或心臟疾病危險因素的 60~70 歲老年患者，可將 TSH控制在正常范圍上1/2；70歲以上的老年患者，血清TSH 控制目標應在 4~6 mU/L，有心律失常或骨質疏松性骨折高風險的老年患者，血清 TSH 應控制在 6~7 mU/L。 長期替代治療過度導致醫源性甲亢易導致心房顫動、骨質疏松、肌少癥和衰弱等，需定期監測和評估，避免替代治療過度的風險。
甲狀腺功能正常病態綜合征（ESS）也稱低 T3綜合征，是老年人常見的由于重病、饑餓、營 養不良、大型手術和創傷等非甲狀腺本身疾病造成的甲狀腺激素改變，國內報道見于住院患者的17.7%~31.86%，特征為血清 T3 減低、反三碘甲腺原氨酸（rT3）水平升高、T4正常或者輕度減低、TSH 水平正常或輕度 異常。ESS是機體的一種保護性反應，不建議給予甲狀腺 激素治療。
老年亞臨床甲減（SCH）是否 治療取決于其危害和治療能否獲益，目前研究結果仍存在爭議，可能與研究對象 TSH 升高的程度、年齡、危險因素等相關。多個研究一致顯示老年SCH患者TSH≥10 mU/L時心血管事件、骨折和死亡的發生風險升高；回顧性研究提示 40~ 70歲的SCH患者補充 LT4可以降低心血管事件的發生風險，而在>70歲的患者中無此作用。目前缺乏隨機對照試驗證實治療老年人SCH 降低心血管事件。SCH 對老年人的認知功能和生活質量的影響不明確，隨機對照試驗提示LT4 治療未能改善認知功能和疲勞評分等。因此，老年 SCH 患者 LT4 治療需謹慎，推薦基于TSH 升高程度、年齡和預期壽命、潛在的相關危險因素及合并疾病進行個體化LT4 替代治療。TSH≥10 mU/L且相對年輕（60~70 歲）者推薦治療；TSH＜10ml/L或者相對年輕（60~70歲）SCH 如果伴有心 血管疾病或其危險因素可考慮治療。而 80 歲以上老年人 SCH常規不推薦替代治療。
4、老年人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌的管理
甲狀腺結節患病率隨年齡增加而增加，我國60~69歲老年人為 32.23%，70 歲以上為 36.01%。其中惡性結節的發生比例約占10%，等同于或可能低于年輕人的比例。年齡>70歲、男性、結節生長速度快、質地硬、活動度差、頸部淋巴結腫大、固定、持續性聲音嘶啞、吞咽或呼吸困難是惡性病變的風險。
老年人甲狀腺癌與普通成人相比有如下特點：隨增齡甲狀腺癌的組織亞型發生改變，乳頭狀癌（PTC）比例下降，濾泡狀癌（FTC）和其他預后較差類型的癌如未分化癌（ATC）、髓樣癌（MTC）比率增加。≥65歲的 DTC 年人腫瘤體積更大，Ⅳ期比例更高，腺外侵犯比例更高。因此老年甲狀腺癌患者預后相對較差，疾病特異性死亡風險高于普通成人。但是，觀察性研究又顯示部分老年的低危乳頭狀甲狀腺微小癌（PTMC）患者表現為腫瘤增大緩慢、新淋巴結轉移出現率低于年輕人等疾病進展風險低的特性。鑒于老年人甲狀腺癌可以出現這2種相反的趨勢，采取進一步治療前充分評估其風險特征尤為重要。低危PTMC指：腫瘤直徑不超過1 cm，腫瘤沒有腺體外侵犯，不貼近被膜、氣管和喉返神經，沒有可疑的淋巴結轉移，經細針穿刺細胞學診斷除外高危PTC病理亞型以及沒有甲狀腺癌家族史。具有上述特征的PTC老年人可能更適合積極觀察，而不必立即手術。積極觀察應由有經驗的醫生進行，并取得患者的知情同意，應定期進行超聲隨訪，一旦出現腫瘤進展的征象立刻轉為手術治療。另一方面，老年DTC患者術后復發、遠處轉移和術后并發癥風險均明顯增加，因此大部分老年DTC 患者，首選全甲狀腺切除術；部分低危DTC患者，如基礎狀況較差，可考慮腺葉切除。中高危復發風險的 DTC患者術后需考慮131I治療，同普通成人。
DTC術后復發風險分層是成人術后TSH 抑制治療目標設定的依據之一，老年人更應該重視TSH抑制治療后副作用發生風險的評估。老年DTC患者術后，在啟動LT4治療前，應評估心功能和骨骼健康狀況，完善老年CGA。老年人TSH＜0.35mU/L，甚至僅＜0.5mU/L時合并心律失常、骨質疏松骨折風險已經明顯提高，因此，要根據復發和副作用兩方面進行雙風險評估，個體化設定TSH抑制治療的目標，適當放寬的目標，尤其在長期治療中要及時調整TSH目標。